インプラント・セレック・マイクロスコープ・いわき市・木田歯科医院

下顎６番の根管治療

歯根破折によるフィステル
	上顎４番のフィステル
	青で囲んだ部分がフィステルです。押すと膿が出てきます。
	クラウン除去前のレントゲン。歯根を取り巻く黒い影が病巣です。
	根管治療を開始し、根管内を綺麗にしていくと破折線が見えてきました。
	青線で囲んだ部分が破折線。ここまでステップを踏んで抜歯と診断します。フィステルの存在自体は抜歯の対象ではありません。
	上の写真のクローズアップ。外部からは破折は確認できません。染色すれば確認できるかも知れません。
	抜歯しました。根管治療に反応しないフィステルは、歯根破折している可能性が高いです。
根尖孔とセメント質
	歯周病のため抜歯した上顎側切歯
	赤丸のところに根尖孔があります。２根管なのか分岐していたのか側枝なのか？それ程珍しくはありません。
	青で囲まれた部分は透明セメント質？この歯に根尖病巣ができてそれをレントゲン撮影しても正しい診断をするのはかなり難しいです。根尖孔は通常根の先から１mmの位置にあるとされています。
プロルートMTAを使った直接覆髄 (direct pulp capping)
	上顎小臼歯近心隣接面からの深いムシ歯です。痛みはありません。時々物が詰まるという程度の訴えでした。痛みがあれば神経を抜く治療になることが殆どです。
	カリエスチェックというムシ歯染色液を使って慎重に感染歯質（ムシ歯）を削り取ります。歯髄に近くなったらタービンは使わず小さいナイフのような器具で手指の感覚で削り取っていきます。
	歯髄に到達してしまいました。赤く見えるのが歯髄（神経）です。患者さんの年齢やその他をトータルで考えて、これは神経を残す方向で治療を進めることにしました。近日中に痛みが出て結局神経を抜かなくてはならなくなる可能性と、暫くしてから同様に痛くなってくる可能性、そして無症状で歯髄が壊死する可能性を説明し、納得して頂きます。
	MTAで露出した神経をカバーします。
	コンポジットレジンで更にカバーして光学印象まで済ませて仮封して本日の処置は終了します。この削り方はコンサーバティブな修復処置には対応しません。金属で作ったものを従来のセメントで付けてもこの形成では簡単に外れてしまいます。高度な接着操作によって最小限の切削量による修復が可能になるのです。
	ひと月ほど経過しましたが不快症状はなく、セレックでの修復を終えました。歯髄とエナメル質と自然感を保存することができました。将来再治療が必要になったとしても、削り代が多く残っていることにより、この時点で抜髄してクラウンをかぶせるより予知性の高い治療が可能になります。
	通常はこうなってしまいます。上の治療の10倍以上歯を削っていると思います。
前歯隣接面を含むマイクロ下でのダイレクトボンディング
	前歯の隣接面の修復物が変色してきたのでやり直します。
	マイクロスコープ下で徹底的に病的歯質を除去します。
	ダイレクトボンディング。後日もう一度研磨をします。
ダイレクトボンディング
	ぶつけてしまったのでしょう。向かって右の歯の先が欠けています。
	ダイレクトボンディングで修復しました。特殊なコンポジットレジンで何種類もある色を積み上げて色を合わせていきます。これはグラディアダイレクトというコンポジットレジンです。マイクロスコープ下で行う保険外診療です。下がこの症例の動画。オレンジ色なのは作業中にレジンが固まってしまうのを防ぐためです。光で固まるマテリアルです。

根管充填後のCT撮影
	根管治療後にCT撮影しボリュームレンダリングして得た立体画像。写っているのは根充剤。近心根は2根管口だがイスムスで繋がっておりマイクロスコープ下で超音波で拡大すると根尖で分岐していた。マイクロスコープと歯根の角度によってもたらされた幸運。
樋状根（といじょうこん）
	下顎大臼歯に現れる特殊な歯髄の形態に、樋状根とよばれるものがあります。
	白い部分はコンポジットレジンで作った隔壁です。これを作らないとラバーダムクランプを掛けることができないのと、仮封（次のアポイントまでの間、仮にフタをしておくこと）をしても周辺から漏洩がおこって感染を起こします。
	隔壁の下に歯質。
	赤線内部が歯髄腔。
	通常の歯髄。
	樋状根。入り口はこのような形ですが、大抵根尖孔は３つあります。
フィステル
	歯の根本付近の歯肉にニキビのようなものができているのは、根管に感染がおきて骨内に膿が溜まり、それが歯肉を破ってでてきている状態で、これをフィステルといいます。大きくなったり小さくなったりしますが、自然治癒はしません。口内炎ではありません。痛みはないことが多いです。
	これもそうです。ときどき大きくなって潰れます。どの歯にもできます。神経を抜いた歯にできますから、クラウンが被っていることが多いです。
	全てとは言えませんが、根管治療で殆どの場合フィステルは消えます。したがってフィステルの存在は抜歯の診断には結びつきません。治療してどうしても治らないときに初めて抜歯の選択肢が生まれます。左は根管治療中の上顎第一大臼歯。未処置の近心頬側第二根管がありました。次のアポイントにはフィステルは消えていました。
	通常の根管治療で治らない場合には、外科的歯内療法を選択することもあります。これは上顎第二大臼歯近心根へのアプローチですが、奥になるほど難しい処置になります。
複雑な下顎第二小臼歯の根管
	通常下顎第二小臼歯は根管はひとつですが、この歯は３根管です。優秀な歯科医なら２根管まではマイクロスコープなしでも処置するかもしれませんが、３根目は殆ど見逃されると思います。その場合、その根は未処置で治療を終えるわけですが、それが必ずしもトラブルを引き起こすわけではありません。幸運な経過というのはたくさんあります。おそらく見逃さず処置された方がトラブルの可能性は減るとは思いますが、実際の所不明です。歯科医自身も気づいていないのですから、データとして集めることができないのです。
	幸運に頼るなら、根管内の感染の機会を極力減らすことです。そのためにはラバーダムは有効な手段です。しかし一度トラブルが起きたら必ず処置する必要があります。そこに幸運を期待しても無駄です。３根めが発見されなければトラブルを解消することは難しいでしょう。
	上の写真の下側の二つの根管口は拡大していくと一根に収束していました。根管充填は今は亡き大津先生のオピアンキャリアメソッドです。
根尖孔
	根の先に開いている穴を根尖孔といいます。この穴から歯の中に神経や血管が入ってきます。５年ほど前でしょうか、マイクロスコープを導入して初めて見ることができたときは感動しました。
	青で囲まれた部分です。撮影環境が悪いので不鮮明ですが、実際には遙かにクリアな像で見ています。
生活歯の破折
	痛みがあるという上顎小臼歯。アマガルガムを除去して破折を確認。染色するまでもなく明確に走る破折線。正確には生活歯ではありませんでした。すでに神経は死んでいました。
	一度抜歯して接着して再植という方法もあるようですが、私は現時点では抜歯を選択しています。
	これも同じく破折。
	青い線に沿って完全に割れています。必要以上に硬いものは噛まない方が良いです。
根管内異物除去（破折リーマー）
	噛むと痛みを感じるということでレントゲンを撮ると、根管内下半分に金属らしい透過像
	赤線の内部です。
	クラウンを外すとラバーダムクランプ（写真金色のもの）が効かないのでコンポジットレジンで盛り上げてクランプが掛かるようにビルドアップします。
	上半分の根充材を除去すると光るものが見えてきました。
	幸運にも破折していたリーマーを除去することができました。
マイクロエンドサージェリー
	根の先に歯根嚢胞（しこんのうほう)という膿の袋ができていました。多くの場合は通常の歯内療法で治癒しますが、この症例では病巣が親指の先位の大きさがあり、経過が思わしくないため数回の治療の後外科処置に移行しました。写真は歯肉を切開したところです。通常は歯肉の下には骨があるのですが、歯根嚢胞は骨を吸収して広がるので、歯肉の下には骨はありませんでした。
	処置後一月程度経過したところです。マイクロスコープを使用した外科処置は、軟組織の瘢痕を最小限にすることが可能です。鋭利なメス、細い縫合糸、緊密で精密な縫合がそれを可能にします。抜歯の宣告を受けた歯でしたが、ひとまずは保存することができました。
パーフォレーション
	本来あるべき根管を逸脱して歯根に穴を開けてしまうことをパーフォレーションといいます。緑が本来の根管。赤がパーフォレーションの部位です。この状態で来院されました。
	穴を塞ぎました。
	従来は穴を塞ぐ材料に限界があって、予後は決して良いものではありませんでしたが、数年前にこれができました。プロルートMTAというセメントです。まだ長い経過を追ったわけではないので断言できませんが、確かな手応えを感じています。残念ながら、パーフォレーションへの適応は保険では認められていません。
上顎第一大臼歯近心頬側第二根管(MB2)
	上顎第一大臼歯近心頬側根には見逃されがちですが第二根管が存在することがあります。左の写真は未処置だった根管を発見してリーマーが入ったところです。
下顎第一大臼歯遠心舌側根管
	下顎第一大臼歯遠心舌側根管。この症例は非常に小さな入り口でした。直径0.3ミリ位でしょうか。小さな出血点を追って発見しました。写真は入り口を拡大した後です。
	これらの映像はこのようにモニタに表示されます。以前は動画として保存していましたが、HDDの膨大な消費と編集の煩わしさに負けてやめました。
下顎大臼歯近心根
	一般的な下顎の大臼歯の根管はこのように近心に２根、遠心に１根です。
	しかし実際には近心根はこのように繋がっていることが多いです。この部分に歯髄が残ってそれが感染源になります。下顎の大臼歯近心根に病巣が多いのはこのためなのかも知れません。
	綺麗にするとこんな形になりました。

当院では基本的に裸眼での診療は一切行っておりません。必要に応じてテレスコープ、マイクロスコープを使用しての治療を行っています。
++　テレスコープ
	サージテルという拡大鏡です。3.5倍の拡大率です。これを外すことはありません。メガネの前に付いている双眼鏡のようなもので拡大します。これは跳ね上げることが出来ます。
	この様に装着します。
	裸眼での視野はこの程度でしょうか。もちろん対象物との距離に依ります。
	テレスコープで見るとこのくらいの大きさになります。焦点距離が決まっているので、対象物との距離は一定です。術者と患者さんの顔が接近しすぎるようなことはありません。
++　マイクロスコープ
	テレスコープには限界があります。視軸と光軸の関係でどうしても見えない部分があるのです。代表的なものは根管内部、つまり神経の入っている管です。マイクロスコープは従来はどうしても見えなかった根管の中を見せてくれます。当院のマイクロスコープはカールツァイスの製品です。
	対物レンズはこのような形です。ライトはこの内部から照射されます。
	これは接眼レンズです。
	マイクロスコープに内蔵されたＣＣＤカメラを通して、モニターに映像を出力しています。動画として録画することも可能です。レンズを通して直視しているものと比べると、ノイズや解像度で大きく劣っていますが、治療の説明やアシスタントワークには欠かせないツールです。マイクロスコープを使った治療の動画はこちらをご覧ください。重いです。
	奥歯の神経の入っている孔を真上から見たところです。リングストロボという接写用のフラッシュとマクロレンズを使用して撮影しているのでそれなりに見えますが、口の中ではここまでは見えません。
	マイクロスコープで見た画像です。マイクロスコープに内蔵されたＣＣＤカメラで写った画像をモニターに出力して、さらにそのモニターを撮影しているため、上の画像よりは画質は劣っています。拡大率は最小です。
	倍率を上げて撮影しています。
	更に倍率を上げています。
	この程度でも裸眼とは雲泥の差ですが、最大倍率にすると普通の人には何が写っているのか理解できないと思います。ここで云う普通の人とはマイクロスコープを覗いたことのない人です。当然歯科医師も含みます。

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歯根破折
	上顎の大臼歯はこのような形態をしています。左のイラストを青いラインでカットして上から見た図が右です。赤い部分が歯髄(神経)です。
	上のイラスト右をマイクロスコープで見たところ。既に神経を抜いてあった歯の再治療です。神経の入っていた孔が２つ写っています。中央を横に走る線が破折線です。少しピンクに見えるのは破折線を確認するために染色しているからです。液晶のモニタに映った映像をさらにデジタルカメラで撮影しているため、画像は不鮮明です。レタッチして見やすくしてありますが、実際に見ている顕微鏡像は遙かに鮮明です。
	赤い線が破折線です。破折線を発見することは珍しくありません。レントゲンには写りませんから見のがされていることが多いです。そしてその多くは無症状です。しかしこの症例のように不快症状がありしかも治療が奏功しない場合には多くは抜歯の対象になります。たとえ一時的に症状が消えても予後は不良です。無症状なものはヒビが入っている状態で、症状がでたものは、完全に破折しているのかも知れません。

根管内異物除去
	痛みと腫脹のため来院。根の先(赤線で囲まれた部分)に膿がたまっている状態。
	ラバーダム下で根管治療開始。マイクロスコープで処置されていない根管を発見。同時に処置済みの根管内に金属片を確認。
	除去した金属片。歯質に噛み込んでいなかったので20分程度で除去できましたが、これはマイクロスコープがなければ、なかなか難しい処置です。ネジ山を潰してしまったネジを抜くような作業で、しかも狭い口の中の細い根管の中です。取れないこともあります。
不快症状が消えない歯の根管治療
	術前のレントゲン写真。
	近心根のガッタパーチャを除去しファイルを挿入してレントゲン撮影。この段階では根尖孔は一つだと思っていたが、根管壁をシェイプして洗浄後に分岐を発見。鞍のような形で写っているのはラバーダムクランプ。
	遠心根も同様に拡大後に根充。
	根充後のCTデータをレンダリングした画像。近心根の根尖の分岐が良く解る。