カテゴリー: 根管治療

歯性上顎洞炎を伴う上顎大臼歯感染根管。上のCTからも解るようにかなり進行した状態です。頬側にはサイナストラクトも出現。根管外部にはおそらく水酸化カルシウムペーストと思われる不透過像。第二大臼歯の根管内には破折ファイルもあるようです。とてもコンプロマイズドなケースです。

状況の説明の後、患者さんは治療にチャレンジの意思決定をされました。幸い急性症状は消えています。

通法通り除去を行い（相変わらずレジンコアの除去は大変です）根管に達すると口蓋根に出血があります。大きな肉芽組織です。電気メスで焼いて止血を試みますが止まりません。器具を挿入して探ってみますがズボズボ入って硬い部分に触れません。そのまま深く入れれば上顎洞内に達しそうです。CTを丁寧に診ますがあまり良くは確認できません。

ここまでで保存不能と診断しました。あまりにも歯質の損傷が大きいからです。歯内療法的な問題が解決しても、その歯が長期にわたって機能し続けるかどうかが重要です。そのため私は、どんなケースでも保存ありきではなく、長期的な予後を考えて撤退する判断も必要だと考えています。また、患者さんにかかる費用や通院の負担に対して、十分な利益が期待できるかという視点も大切だと思っています。歯を残すことは大切ですが、それは患者さんの利益につながるからです。残すことそのものが目的ではありません。

ただこのCTを診てそもそも残そうと治療にチャレンジする歯科医はかなり少数ではあると思います。

数ヶ月前にも同じようなケースを治療したのですが、またしてもパラタルグルーブに関連した歯髄壊死の症例です。

ここでパラタルグルーブがどのようなものか確認しておきましょう。

パラタルグルーブとは、口蓋側にみられる発生学的な溝のことです。歯が形成される過程で生じる形態異常の一種で、多くは浅い溝にとどまりますが、まれに根面方向へ深く伸びることがあります。

また、このような発生異常がさらに強く現れたものとして歯内歯（dens invaginatus）が知られています。歯内歯では、あたかも歯の中にもう一本の歯が入り込んだような特徴的な形態を示します。いずれも上顎側切歯に好発します。

患者さんは他院にて歯根破折の疑いがあると説明され、意図的再植術を勧められたとのことでした。結果的には意図的再植術が必要になる可能性もありますが、本症例のCBCT所見からは歯根破折というよりもパラタルグルーブによる形態異常と考える方が妥当と思われました。

さて、パラタルグルーブに関連した歯髄壊死についてですが、一般的にはグルーブに沿って細菌が深部へ侵入し、歯周ポケットを形成した後に根尖方向から歯髄へ感染が及ぶ、いわゆる上行性歯髄炎として説明されることが多いようです。

しかし私は少し違う可能性もあるのではないかと考えています。

先に述べたように、パラタルグルーブと歯内歯は発生学的に共通する部分があります。そのため、根尖孔以外にも歯髄と外部を交通させる微細な経路が存在し、そこから細菌感染が成立している可能性があるのではないかと考えています。

その理由は、本症例ではグルーブ周囲の歯肉に明らかな歯周病の所見が認められなかったためです。もし根尖部まで達するような歯周ポケットが長期間存在していたのであれば、BOPや排膿、発赤など、何らかの炎症所見がみられても不思議ではありません。

もちろん現時点ではまだ症例数が少なく、私自身も同様の経験は今回で2例目ですので、一つの仮説として読んでいただければと思います。ちなみに歯内歯については、私はまだ実際の症例を経験したことがありません。

というわけで、根管治療および根管充填まで終了し、現在は症状も消失しています。まずは経過観察を行い、骨の治癒状態を慎重に確認していく予定です。

もし今後何らかの異常が認められた場合には、意図的再植術を行い、パラタルグルーブそのものを封鎖する治療を検討しています。

連結してあったPFMクラウンの中で歯冠が破折し歯髄が壊死し大きな病変を形成しサイナストラクトもあった上顎側切歯の感染根管治療です。CTを見ると解るようにかなり大きな病変です。根管充填時にサイナストラクトは完全には消失していませんでしたが経過を追って治っていかなければ外科的歯内療法を行います。