CAD/CAM冠

突然ですがCAD/CAM冠という呼び方は保険用語なのでしょうが変だと思っています。CADとはComputer Aided DesignでCAMとはComputer Aided Manufacturingのことです。要するに制作方法のことです。ならば従来のメタルクラウンはロストワックス冠と呼ぶべきです。どうでも良いですが(苦笑)。 後で気づきましたが、フルキャストクラウンという呼び方がありました。

セラミックインレーが破折したので再治療です。ダイレクトボンディングにするつもりで治療を開始しましたが、遠心隣接面のマージンの真ん中辺りが凹んでいるので断念しました。このマージンをダイレクトボンディングで仕上げるのは難しいです。
セレックでインレーに計画変更したものの今度はミリング中にインレーが半分に割れました。ミリング中に破折するようだと口腔内でも再び破折するリスクが高いので、フルクラウンに変更しました。最初からそう計画すれば治療時間は短縮できたのでしょうが、最小の削除量で済ませることにプライオリティーをおいていますから仕方ありません。

遠心面以外は歯冠の半分程度の位置までしか削っていませんが(歯肉縁上マージン)、透明度が高いリューサイト系ガラスセラミックだと案外色は合ってしまいます。動画の最後にセット後の写真が出ますが、左から二番目が今回治療した歯です。

この手の補綴物は特殊なセメントで接着するのですが、はみ出した接着剤の除去が大変です。時間も掛かります。非常に硬く強固に接着していてしかも歯となかなか見分けが付きません。接着はここがもっとも難しいところだと思います。裸眼では無理だと思います。

サイナストラクト

着手時 押すと膿が出てきます。
治療2回目 押しても膿は出てきません。
治療終了時 跡だけ残っています。

これは口内炎ではありません。歯の根にばい菌が入って骨の中に膿がたまってそれが歯茎を破って流れ出しているのです。以前はフィステルと言いましたが現在はサイナストラクトと言います。強い痛みなどの症状は無いことが殆どです。自然に治るということはありませんが、膨らんだりしぼんだりということはあります。通常は1〜2回の感染根管治療で消失します。

サイナストラクトの存在や病変の大きさによってその歯が保存不能という診断は下りません。実際の現場では特に歯内療法に於いては、抜歯の基準は歯科医師の能力によって決まります。抜歯の基準がそれを治療する歯科医師(当然私も含めて)の技術レベルを超えることはないのです。

樋状根のこと

下顎の7番のトラブルは樋状根という特殊な根管形態の場合が多いです。樋状根の出現率は3割程度とされています。
抜髄なら感染さえさせなければ大丈夫だと思いますが、感染根管の再治療はそれなりの道具が無いと難しいと思います。勿論テクニックも。

下の写真が樋状根ですが、「根管」よばれるような管ではないことが解ると思います。

管ならこんなドリルで拡大形成することはある程度は可能ですが、このような溝のようなところにドリルを入れても無駄です。空振りするだけですね。

神経を抜くのはごく一般的に行われる治療ですから簡単に思われるかもしれませんが、実はとても難しい治療なのです。ただ漫然と行ってもある程度は成功するのも確かで、トラブルが出て初めてそれに気がつくということになるのは仕方のないことだと思っています。

インプラントを再セット

インプラントがカクカクするので診て欲しいという主訴でした。当院での治療ではありません。インプラントのメーカーは何十社もあってそれぞれ規格が違うので対応に困ることがあるのですが、幸い前医が知り合いだったので上手く対応できました。

インプラントはスクリューで固定するタイプと、セメントで接着するタイプがあるのですが、セメントで接着する場合は仮着といって何かトラブルがあった時に外せる程度の接着力のセメントを使用します。しかしこれが経験上いざ外そうとしてもまず外れません。今回のトラブルはこのタイプのインプラントで、上手く外せれば中のネジを増し締めするだけなのですが、どうしても外れないので上から穴を開けてネジにアクセスするという方法をとるしかありませんでした。スクリュー固定のタイプですとネジ穴が開いているので簡単にアクセスできます。実物を見れば簡単な仕組みなのですが、文章だと解りづらいですね。詳しくはここに書いてあります。

うまく削って穴を開けることができてネジに到達できたのですが、当院のインプラント用のドライバーがネジ穴にフィットしません。結局、後日前医から機材を送ってもらって対応しました。JIS規格のようなものをインプラントメーカーの間で最初に決めておかなかったことでこうなってしまったのでしょうが、困ったものです。

 

セットして穴をレジンで埋めた状態。色が合っていませんが全く見えないところなので問題ありません。

根管充填

このケースです。

抜随後は完全に不快症状は消えたそうです。クラックによる歯髄炎は自信を持って確定診断をつけるのはなかなか難しく、治療後の症状の経過でハッキリするということがあります。つまり診断は当たっていました。

2回目の治療でガッタパーチャで根管充填しました。あまり抜随(神経を抜くこと)は私の臨床では多くないのでガッタパーチャでの根管充填もあまりありません。25番の04テーパーのポイントです。

MB2の存在の雰囲気がプンプンしたのですが見つかりませんでした。根管充填まで90分程度でした。

MTAでの根管充填

抜髄根管ではガッタパーチャにバイオセラミックス系の根管充填シーラーでシングルポイントで根管充填しています。使用するニッケルチタンファイルのサイズとテーパーに合わせたガッタパーチャを使うのでそれでいいと思っています。そんなに規格通りに合うわけはないのですが(根管の形態は思っている以上に複雑だし、ファイルとガッタパーチャポイントが厳密に規格が合うわけではない)、問題は出ません。

しかし感染根管では根管がすでに大きく削られている場合が多いので、それができません。ガッタパーチャで緊密に詰めるには加温して柔らかくなった状態のガッタパーチャを加圧して行う方法はありますが、緊密と言ってもマクロのレベルです。根管内の感染を完璧に取り除くことはできないので、薬理的な効果も期待したいわけで、再治療の場合はほとんどのケースでMTAでの根管充填を行っています。MTAは長期にわたって殺菌効果があり、象牙質と接着するため漏洩のリスクを大きく減らすことができます。

欠点は、操作性が非常に悪くその後の再治療が殆ど不可能で大変高価なことです。ただしどんな病名で使用可能になるのかは分かりませんが、今後保険に導入されるという噂はあります。

デジタルデンティストリー

連休初日はデジタルデンティストリーのセミナーに参加してきました。デジタル関連のセミナーに参加するのは10年ぶりです。CAD/CAMに興味があるわけではないのですが、IOS(Appleじゃないですよ。口腔内スキャナです)に最近思うことがあるのです。

それなりに私でも話しについて行けました。基本の基本は私がデジタルをスタートした時代とそう大きくは変わっていないようです。ずっと言い続けてきた光学印象の限界は、未来永劫変わることはありません。
それでもひたすら考え続ける歯科医師がいて、例えばIOS(Appleじゃないですよ。口腔内スキャナです(二度目))の欠点を補正するアイディアは感動ものでした。道具は使いこなしてナンボのものです。取説どおりに使っている限りは大したことはできません。

情報では今年中に日本のメーカーがIOS(Appleじゃないですよ。口腔内スキャナです(三度目))を発売することが決まっており、それはつまり保険に導入されるということであり、CAD/CAM冠はメタルクラウンより報酬が高いですから雪崩を打つように歯科医院に広がることが予想されます。そして・・・・・・

下の写真は当院でデジタルデンティストリーを開始した当初の10年前の症例です。