木田歯科医院の精密臨床のブログ

ダイレクトボンディングで最も難しいのはコンタクトポイント（歯と歯の間のくっついているところ）の再構築です。滑らかに過不足無くちょうど良いきつさで詰める必要があります。基本的には詰めた後に調整できないので詰めるまでの下準備が大切。バイタインリング、ウエッジ、マトリクス、複数歯のラバーダム、セパレーターなどを組み合わせて使用します。

このケースではコンタクトポイントが大きく空いておりバイタインリングとエリオットセパレーターを組み合わせて使いました。バイタインリングにはセパレーターが嵌まるようにある改造がしてあります。

ネットにあるダイレクトボンディングの画像には本当に自然に見える充填が沢山あります。ティントといって溝に色を入れて見栄えを自然にすることが多いんですが私はそこに意味を見いだせないので今はやっていません。ベースに濃い色のレジンを詰めてその上にクリアを乗せてます。一応色は持ってるんですが殆ど出番はないです。

矯正治療をする際のブラケットを着ける接着剤の取り残しです。ちゃんと取り切れている方が少ないくらいです。すぐに何か問題を起こすようなことは無いかも知れませんが残しておいて良いとも思いません。かといってバーで削り取るとかはもっての外だと思います。

歯性上顎洞炎を伴う上顎大臼歯感染根管。上のCTからも解るようにかなり進行した状態です。頬側にはサイナストラクトも出現。根管外部にはおそらく水酸化カルシウムペーストと思われる不透過像。第二大臼歯の根管内には破折ファイルもあるようです。とてもコンプロマイズドなケースです。

状況の説明の後、患者さんは治療にチャレンジの意思決定をされました。幸い急性症状は消えています。

通法通り除去を行い（相変わらずレジンコアの除去は大変です）根管に達すると口蓋根に出血があります。大きな肉芽組織です。電気メスで焼いて止血を試みますが止まりません。器具を挿入して探ってみますがズボズボ入って硬い部分に触れません。そのまま深く入れれば上顎洞内に達しそうです。CTを丁寧に診ますがあまり良くは確認できません。

ここまでで保存不能と診断しました。あまりにも歯質の損傷が大きいからです。歯内療法的な問題が解決しても、その歯が長期にわたって機能し続けるかどうかが重要です。そのため私は、どんなケースでも保存ありきではなく、長期的な予後を考えて撤退する判断も必要だと考えています。また、患者さんにかかる費用や通院の負担に対して、十分な利益が期待できるかという視点も大切だと思っています。歯を残すことは大切ですが、それは患者さんの利益につながるからです。残すことそのものが目的ではありません。

ただこのCTを診てそもそも残そうと治療にチャレンジする歯科医はかなり少数ではあると思います。