根管治療において、不幸にも器具が根管の中で折れてしまうことがあります。頻度としてはとても少ないのですが（私の場合は歯科医師になってから今まで５本程度。開業してからはたぶん１本。患者さんには告知してあります）これは避けられない事故です。
折れてしまっても感染がなければ問題がないことが多いのですが、ラバーダムも隔壁もなく、仮封もきちんとなされていなければ感染根管になります。
根管治療で一番重要なのは、マイクロスコープでも、綺麗な根管充填のレントゲンでもありません。細菌感染を防ぐことです。細菌はプラークにも、むし歯にも、唾液の中にも居ます。
さて、感染根管になってしまうと、破折したリーマーを除去して根管内を綺麗にしたいのですが（リーマー自体が感染源ではないが、根管内を綺麗にするには、リーマーが邪魔になる）これは相当に難しいのです。除去するために根管を大量に削除してしまえば、歯の強度が落ちてしまいます。リーマーは除去できても歯が折れてしまえば、本末転倒です。
さて、下顎大一大臼歯の近心根での破折症例です。ネジのように見えるのが破折器具です。この歯の治療にはおそらくラバーダムは使われていなかったのでしょう。
治療の選択肢は
1 感染根管治療
2 近心根だけ抜歯
3 抜歯
4 このまま経過観察
5 外科的根管治療
１の感染根管治療を行うためには破折したリーマーを除去しなければならないわけですが、この症例に出会った時点での私の力量では除去に成功する確率は高くはなかったのです。５の外科的根管治療（歯根端切除術）は、私には部位的に不可能なので除外（簡単な部位ならやれます。６月に本格的なトレーニングを受けてきますので、もう少し適応範囲が広がると思います。マイクロエンドサージェリーというコースです）やるとすれば意図的再植術でしょうが、根の形態を見ると抜歯の際に歯が割れてしまいそうです。
治療の難易度は５を除けば上から難しい順番です。抜歯してインプラントというのが簡単で確実で良いのかも知れません。「抜かなくても良い歯を抜歯してインプラントで儲ける」悪徳歯科医が話題になりますが、そもそもこの歯の治療を確実に行うことができる歯科医師は、インプラントを施術できる歯科医師に比べて私も含めて圧倒的に少ないのです。ただインプラントが保存できた歯よりも予後が良いというエビデンスは無いらしいのです。とすれば、残せる歯は残すというのが最良なのでしょう。この症例のような保存の難しい歯を残せるかどうかは、ひとえに歯科医師の技量にかかっている。求められるのは技術のレベルアップです。なお誤解の無いように書いておきますが、私はインプラントはとても有効な治療の選択肢だと思っています。
幸い一時的にあった痛みは引いているので、この症例での今回の意思決定は４のこのまま経過観察ですが（逃げてるのかもしれません）、根尖病変に自然治癒はありませんから、いずれ治療をしなければなりません。しかし確実にこの破折器具を除去できるのか？
