下顎第一大臼歯近心根に頻発するイスムスです。
赤い線で囲んだ部分です。これがやっかいなのは根管のように先細りになっていればまだ良いのですが、根尖方向で広くなっていることがあるのです。そこに取り残した歯髄などの汚れ（debris）が残ります。ボリュームがあるので、感染物質の量が多いのです。つまり細菌がたくさん繁殖します。
先日アップした破折根ですが、イスムスがあって２根管が根尖で繋がっています。繋がっている辺りで歯髄腔が広くなっていて、そこに大量にdebrisが残ります。青丸の部分です。確実にこれを取り切るにはイスムスを拡大する以外は無いように思いますが、そうなるとまたしても破折の問題が頭をもたげます。（イスムスを拡大すると破折の危険性が高くなるというエビデンスがあるかどうかは解りませんが、なんとなくそうなんじゃないかという想像です。水酸化カルシウムの長期の根管貼薬は歯質を脆くする。MTAは根の強度を上げるという報告はあります。）逆にイスムス自体にはそこから歯根膜と連結した側枝は殆ど無いので必要以上に洗浄する必要は無いという論もあります。
エビデンスがあるかどうかは解りませんが、抜髄根管では感染を最大限に防ぎ、できる限り薬液で洗浄して軟組織を洗い流して最小限の拡大で根管充填。感染根管ではある程度拡大するというような方向で治療しています。実際、薬液による超音波洗浄の効果は顕著で、少なくとも見える範囲ではdebrisはなくなります。洗浄無くしてはとても無理です。しかし根尖付近の洗浄は非常に困難だともされていますから、治療の成功に直接大きく寄与していると単純に考えることもできません。
ことほどさように根管治療は技術的にとても難しい治療です。しかしここを失敗するとどんなにハイカラな歯を被せてもやり直しということになりますから、大切な治療なのです。